Como sa ha mencionado en la sección de obesidad, la mayoría de los pacientes bariátricos presentan complicaciones secundarias a la misma obesidad, aumentando el riesgo de presentar complicaciones relacionadas con cualquier cirugía, además del riesgo inherente a cualquier procedimiento quirúrgico. Estas complicaciones pueden presentarse de manera temprana o tardía, dependiendo el tiempo que haya pasado desde la cirugía hasta su aparición.

Para comprenderlas mejor, hemos dividido las complicaciones de la cirugía bariátrica en dos tipos: las complicaciones generales, inherentes a cualquier cirugía en pacientes de alto riesgo, y las complicaciones específicas, las cuales dependen del tipo de procedimiento realizado.

• Complicaciones generales
• Complicaciones específicas

Las complicaciones generales pueden presentarse en cualquier cirugía, como las hernias de pared o la tromboembolia pulmonar, o pueden ser comunes a todos los procedimientos bariátricos, como las deficiencias nutricionales y la dilatación del reservorio. A continuación presentamos algunas de las complicaciones generales más frecuentes, con una breve explicación de cada una de ellas.

● Malnutrición protéica:
La cantidad de alimento que se ingiere disminuye como consecuencia a los procedimientos bariátricos. Las proteínas son el componenente más importante de los alimentos que se ingieren, ya que son fundamentales para la elaboración de diversas enzimas y otras proteínas, la regeneración de diferentes tejidos, y participan en múltiples vías metabólicas. Por esta razón, las proteínas deben ser el principal componente de la dieta en los pacientes bariátricos, y con mucha frecuencia estos pacientes desarrollan grados variables de malnutrición protéica con el paso del tiempo.

● Deficiencia de vitaminas y minerales:
Al disminuir la cantidad de alimento, también disminuye la cantidad de vitaminas y minerales que se ingieren con la dieta. Si a esta disminución de la cantidad de alimento se le agrega algún componente malabsorptivo, la cantidad de vitaminas y minerales que se absorben es mínima, y forzosamente se requiere su administración. Todos los pacientes bariátricos requieren suplementos que proporcionen calcio, hierro, ácido fólico y diferentes vitamínas, sobretodo las del complejo B. Algunas enfermedades que se originan de las deficiencia de vitaminas y minerales son la osteoporosis, anemias, neuropatías periféricas y trastornos dermatológicos, por mencionar algunos.

● Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar:
Se le llama "trombosis venosa profunda" (TVP) a la formación de coágulos sanguíneos particularmente en las venas de las extremidades inferiores. El paciente obeso tiene un riesgo elevado para la formación de coágulos, y la cirugía abdominal con anestesia general incrementan aún más el riesgo de desarrollar TVP. Cuando los coágulos se desprenden de la piernas, viajan por el torrente sanguíneo hasta el corazón, de donde son bombeados a los pulmones. Si el coágulo es lo suficientemente grande, puede obstruir por completo alguna de las arterias pulmonares, provocando una "tromboembolia pulmonar" (TEP). La TEP es la principal causa de muerte en los pacientes bariátricos, presentándose de manera súbita generalmente en los días posteriores a la cirugía. Para disminuir el riesgo de formar coágulos sanguíneos, se deben administrar medicamentos y emplear diferentes medidas desde antes de la cirugía. Sin embargo, a pesar de estas medidas, el riesgo de desarrollar una TVP o TEP siempre esta presente en los pacientes bariátricos.

● Infección de la herida:
La infección de la herida quirúrgica es una de las complicaciones tempranas más frecuentes de todos los procedimientos quirúrgicos. El paciente obeso tiene un mayor riesgo de presentar esta complicación debido a la cantidad de tejido adiposo en la pared abdominal, y es menos frcuente en cirugía laparoscópica que en cirugía abierta. Afortunadamente, esta complicación rara vez requiere una reintervención quirúrgica, y la mayoría de las veces responden adecuadamente al tratamiento con antibióticos y curaciones.

● Fugas y dehiscencias:
Una de las complicaciones inherentes a todos los procedimientos en los cuales se realizan cortes y reconexiones intestinales son las fugas y dehiscencias. El término "dehiscencia" se refiere a la disrupción de alguna línea de sutura, como puede suceder en el estómago seccionado o en las anastomosis intestinales. Cuando existe una dehiscencia de alguna línea de sutura, el contenido del estómago o del intestino se fuga hacia la cavidad abdominal, causando una peritonitis. Muchos de estos casos requieren de una cirugía urgente para identificar y controlar el sitio en donde se encuentra la fuga, y para eliminar la peritonitis. Otros, sobretodo en aquellos pacientes en los que se dejó algún drenaje durante la cirugía inicial, pueden ser manejados conservadoramente. Esta situación es una de las complicaciones tempranas más serias de la cirugía bariátrica, y puede ser una causas más de mortalidad.

● Náuseas y vómito:
Al reducir de manera significativa la capacidad del estómago mediante la creación de un pequeño reservorio gástrico, la cantidad de alimento que puede ingerirse disminuye. Cuando el reservorio se llena y se distiende, produce la sensación de saciedad. Si un paciente continúa alimentándose a pesar de que el reservorio se encuentre lleno, el estómago es incapaz de acomodar el exceso de alimento, provocando náuseas y eventualmente el vómito. Para disminuir la frecuencia del vómito, los pacientes bariátricos deber de aprender a identificar las señales del estómago cuando éste no pueda recibir mas alimento, y detenerse antes de que se presente el vómito.

● Dilatación del reservorio:
El estómago tiene la capacidad de distenderse para permitir acomodar los alimentos ingeridos. Al crear un pequeño reservorio gástrico, la cantidad de alimento que puede ingerirse es mucho menor. Si un paciente no regula la cantidad de alimento que ingiere, con el paso del tiempo el pequeño reservorio se irá dilatando para permitir acomodar cada vez mas cantidad de alimento. Esta dilatación provoca la pérdida del fenómeno de restricción, e interfiere con la pérdida de peso e incluso puede favorecer la recuperación del peso perdido. La mayoría de los pacientes que presentan esta complicación tardía requieren de una nueva cirugía para remodelar el reservorio y volver a producir el fenómeno de restricción.

● Formación de adherencias y obstrucción intestinal:
Las "adherencias" son cicatrices que se forman dentro del abdomen después de cualquier procedimiento quirúrgico. Aunque la gran mayoría de las veces no generan mayor problema, es posible que alguna de estas adherencias interfiera mecánicamente con alguna porción del intestino, causando una "obstrucción intestinal". La obstrucción intestinal es una complicación tardía de cuaqluier procedimiento quirúrgico, y que en ocasiones requiere de una cirugía urgente para su diagnóstico y tratamiento.

● Hernias de la pared abdominal:
El abdomen tiene muchas capas, entre las que destacan la piel, la grasa subcutánea, los músculos de la pared abdominal y una capa fibrosa que envuelve a los músculos llamada "aponeurosis". La aponeurosis es la capa que le proporciona la mayor resistencia y soporte a la pared abdominal. El término "hernia de pared" se refiere a la presencia de un defecto en la aponeurosis a través del cual protruye algún órgano intraabdominal. Estos defectos generalmente se forman en las líneas de sutura, y son mucho más comunes en pacientes sometidos a cirugía abierta que en cirugía laparoscópica. Los síntomas principales son dolor y la presencia de un bulto en el sitio de la hernia, aunque también pueden causar una obstrucción intestinal. El tratamiento de esta complicación tardía siempre será quirúrgico, para regresar el contenido de la hernia al abdomen y reparar el defecto.

● Hemorragias:
El sangrado es una complicación latente en todos los pocedimientos quirúrgicos. Aunque la mayoría de las veces es mínimo y bien tolerado, hay ocasiones que el sangrado es más intenso y que puede comprometer la vida del pacientes. La mayoría de estos casos pueden manejarse conservadoramente, posiblemente con transfusiones de sangre. Sin embargo, hay la posibilidad de que el sangrado sea mayor y no logre controlarse con medidas conservadoras; en estos casos es necesario realizar una nueva cirugía para identificar y controlar el sitio de sangrado.

● Lesión al hígado, bazo, páncreas, estómago o intestino:
En cualquier cirugía existe el riesgo de lesionar los órganos intraabdominales. Estas lesiones pueden ser mínimas, que no requieran tratamiento, y que no produzcan secuelas o complicaciones para el paciente. Sin embargo, hay ocasiones en que las lesiones a estos órganos son mayores, y que requieran un tratamiento inmediato. Ciertas lesiones pueden repararse al identificarse, como lo es el caso de alguna perforación al estómago o al intestino; otras veces las lesiones no logran repararse adecuadamente, por lo que es necesario extirpar el órgano afectado, como puede suceder con el bazo o con algún segmento de intestino. En raras ocasiones las lesiones no logran identificarse en el mismo tiempo quirúrgico, complicando la recuperación del paciente y posiblemente requieran de una nueva cirugía.

● Incapacidad para perder peso:
La finalidad de todo procedimiento bariátrico es la pérdida de peso. Existen múltiples causas por las cuales no logra alcanzarse este objetivo, entre los que destacan dilataciones del reservorio, transgresiones de la dieta, o un mal apego al tratamiento. La incapacidad para perder peso requiere de una evaluación integral para determinar la causa de la misma, y es posible que se requiera de una neuva cirugía para corregir dicha causa, o para convertir el procedimiento inicial en otro que produzca mejores resultados.

● Cálculos en la vesícula:
La obesidad es un factor de riesgo para desarrollar cálculos en la vesícula biliar. Además, la rápida pérdida de peso también puede favorecer la formación de cálculos. Por estas dos razones, se debe evaluar la vesícula biliar en todos los pacientes antes de someterlos a cualquier procedimiento bariátrico. Si antes de la cirugía se identifican cálculos biliares, es posible extirpar la vesícula en el mismo tiempo quirúrgico.

A continuación presentamos las complicaciones específicas para los procedimientos más comúnmente realizados:

● Erosión gástrica
A fin de cuentas, el balón constituye un cuerpo extraño dentro del etómago. Como todos los cuerpos extraños, conforme pasa el tiempo el balón puede inflamar y erosionar la pared del estómago, perforándolo. Por esta razón, todos los balones deben retirarse en un plazo máximo de 6 meses. Si después de este tiempo aún no se ha perdido el peso planeado, puede colocarse un segundo balón 2 meses después de la extracción del primero. La extracción del balón también se realiza por vía endoscópica.

● Recuperación del peso perdido
Como el balón debe retirarse después de 6 meses, se pierde el fenómeno de restricción y la sensación de saciedad. Los pacientes pueden alimentarse nuevamente como lo hacían antes de la colocación del balón, por lo que la mayoría de los pacientes recupieran mucho del peso perdido, por lo que es fundamental adoptar buenos hábitos alimenticios y hacer del ejercicio una costumbre. Por esta razón, muchos pacientes prefieren otro tipo de procedimientos en los cuales los efectos son más duraderos y con un menor riesgo de recuperar el peso perdido.

● Erosión intragástrica
Cuando las bandas están demasiado ajustadas, ejercen una gran presión sobre el estómago. Esta presión produce inflamación de la pared gástrica, y puede llegar incluso a erosionar la pared del estómago. Esta es una complicación tardía muy seria, poniendo en riesgo la vida del paciente. En estos casos es necesario una nueva cirugía para retirar la banda, y el paciente debe manejarse como una perforación gástrica.

● Dilatación esofágica
En algunos pacientes, sobretodo aquellos que no llevan una buena alimentación y un control adecuado de la banda, puede presentarse la dilatación del esófago. El esófago es un tubo muscular que lleva el alimento al estómago; si la banda está demasiado ajustada y el paciente ingiere grandes cantidades de alimento, el esófago trata constantemente de empujar ese alimento a través de la banda demasiado ajustada, provocando una dilatación del esófago. Esta complicación tardía puede producir muchos síntomas, entre los que destacan dolor,reflujo importante, náusea y vómito. Esta complicación requiere el retiro de la banda.

● Problemas relacionados con el puerto subcutáneo
El puerto subcutáneo es el dispositivo a través del cual se realizan los ajustes de la banda. En ocasiones el puerto se desprende de la pared abdominal, imposibilitando el acceso al mismo para realizar los ajustes. Otra complicación es el desprendimiento del tubo que conecta el puerto a la banda. Estas dos complicaciones pueden corregirse fácilmente, aunque requieren de una nueva cirugía. La complicación más seria del puerto subcutáneo es la infección del mismo, y casi siempre se relaciona con una erosión gástrica. Si se descarta la erosión, el puerto puede retirarse para eliminar el sitio de la infección; una vez eliminada la infección, puede colocarse un nuevo puerto para continuar con el tratamiento de la obesidad.

● Perforación gástrica
La perforación del estómago puede presentarse durante la cirugía, o después de la misma como una complicación relacionada a la banda gástrica. Algunos cirujanos utilizaban bandas de materiales como el polipropileno, los cuales pueden erosionar al estómago. La mayoría de estos casos requieren una cirugía urgente para identificar y controlar la perforación gástrica.

● Dilatación esofágica
De manera similar a lo que sucede con la banda gástrica ajustable, el esófago puede dilatarse en los pacientes con gastroplastía vertical con banda como una respuesta a una alimentación excesiva. La banda empleada en este procedimiento no tiene la capacidad de ajustarse, por lo que siempre mantiene la misma compresión sobre el estómago, y limita la velocidad de vaciamiento del reservorio. Si la cantidad de alimento ingerido es excesiva, el esófago intentará movilizar ese alimento encontrando mucha resistencia, produciendo una dilatación progresiva que eventualmente puede provocar síntomas como dolor, reflujo, náuseas y vómito. El tratamiento de esta complicación es revertir el procedimiento, retirando la banda y permitiendo el paso normal del alimento a través del estómago.

● Recuperación del peso perdido
Muchos de los pacientes en los que se les ha realizado este procedimiento recuperan gran parte del peso perdido, generalmente como consecuencia de la recanalización del estómago. Por esta razón, además del resto de las complicaciones ya descritas, la gastroplastía vertical con banda prácticamente ha sido abandonada por la mayoría de los cirujanos bariátras, y ha sido reemplazada por nuevos procedimientos que logran mejores resultados con una menor tasa de complicaciones.

● Dilatación gástrica
El estómago tiene la capacidad de distenderse para acomodar el alimento que se ingiera. Aunque en esta cirugía se extirpa la mayor parte del estómago, la porción restante mantiene la capacidad de distenderse. Si la cantidad de alimento que se ingiere es excesiva, el estómago se dilatará progresivamente, eliminando así el fenómeno de restricción e interfiriendo con la pérdida de peso. Esta complicación tardía requiere de una nueva cirugía para remodelar el reservorio gástrico, reduciendo nuevamente la capacidad del estómago para producir nuevamente el fenómeno de restricción.

● Obstrucción del vaciamiento gástrico
El vaciamiento del estómago puede bloquearse si el diámetro interno del reservorio gástrico es muy estrecho, produciendo la obstrucción del estómago. Esta complicación es extremadamente rara, y generalmente se manifiesta como incapacidad para pasar los alimentos, vómito y dolor. Estos pacientes requieren una evaluación radiológica y endoscópica del reservorio, para identificar el grado de la obstrucción y el sitio de la misma. Aunque muchas veces la obstrucción puede tratarse realizando dilataciones endoscópicas, en ocasiones es necesaria una nueva cirugía para convertir el procedimiento en una derivación gástrica, reinstalando así el tránsito intestinal.

● Úlceras gástricas
Como consecuencia de la remodelación anatómica del bypass gástrico, el remanente gástrico se vuelve más propenso a la formación de úlceras. Las úlceras en el remanente pueden producir sangrado e incluso la perforación del estómago, y si cicatrizan pueden obstruir la salida del estómago al reducir el diámetro de la conexión entre el estómago y el intestino. Por esta razón los pacientes sometidos a este tipo de procedimientos deben eliminar todos los factores que favorezcan la aparición de úlceras. Uno de los factores más importantes en el desarrollo de esta patología y que debe de eliminarse forzosamente es el tabaquismo.

● Fístula gastro-gástrica
El término "fistula" se refiere a la comunicación anormal entre dos estructuras. Los pacientes con bypass gástrico pueden complicarse con una fístula entre el reservorio gástrico y el estómago remanente, en ocasiones como consecuencia de alguna úlcera o de alguna fuga preexistentes. Esta recanalización del estómago elimina el fenómeno restrictivo, por lo que los pacientes dejan de perder peso y empiezan a recuperar el peso perdido. Además, muchos de estos pacientes pueden presentar úlceras en el reservorio por la exposición a los jugos gástricos producidos en el remanente. El tratamiento para esta complicación tardía es la remodelación quirúrgica del reservorio gástrico, generalmente con la resección de alguna parte del estómago remanente.

● Estenosis de la anastomosis
La conexión que se forma entre dos estructuras se llama "anastomosis". En el caso del bypass gástrico, la anastomosis entre el estómago y el intestino debe de ser lo suficientemente amplia para permitir el libre paso del alimento del reservorio gástrico hacia el intestino, pero lo suficientemente estrecha para reducir la velocidad a la que se vacía el reservorio, prolongando la sensación de saciedad. Esta anastomosis puede estrecharse de manera significativa a consecuencia de la cicatrización de los tejidos, produciendo una "estenosis" que impide el paso del alimento. Esta complicación tardía puede corregirse realizando dilataciones endoscópicas, aunque en algunos casos es necesaria una nueva cirugía para remodelar la anastomosis.

● Formación de hernias internas
Se le llama "hernia" al paso de un órgano o estructura a través de algún defecto o espacio anormal en otro tejido. La remodelación intestinal inherente al bypass gástrico crea algunos espacios o defectos a través de los cuales puede introducirse algún asa intestinal. Esta complicación se conoce como "hernia interna", y puede llegar a causar una obstrucción intestinal. Los pacientes con obstrucción intestinal presentan dolor y distensión abdominal, acompañado de náuseas, vómito, e incapacidad para canalizar gases. Debido a que existe el riesgo de estrangulación en la porción de intestino involucrada, estos pacientes deben de reintervenirse de manera temprana. Durante la cirugía se identificará el sitio de la hernia para regresar el intestino a su posición habitual, y posteriormente se cerrarán los espacios para disminuir el riesgo de una nueva hernia interna.