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CIRUGÍA BARIÁTRICA: Procedimientos mixtos.
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Los procedimientos mixtos combinan las dos partes fundamentales de las otras técnicas ya descritas: una parte restrictiva, la cual limita la cantidad de alimento que puede ingerirse, y una parte malabsorptiva, la cual reduce la abosrción de los alimentos a nivel intestinal.
Los dos procedimientos que reúnen estas características son los siguientes:
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- Derivación gástrica en "Y" de Roux (bypass gástrico)
- Derivación biliopancreática con switch duodenal
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Derivación gástrica en "Y" de Roux o bypass gástrico.
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La derivación gástrica en "Y" de Roux (también conocida como bypass gástrico) se considera a nivel mundial como el "estándar de oro" contra el cual se comparan todos los demás procedimientos. En México, después de la banda gástrica, este es el tipo de procedimiento bariátrico que con más frecuencia se practica.
El procedimiento consiste en seccionar al estómago (E) creando un pequeño reservorio gástrico (RG) con una capacidad de entre 15 y 30 mL. Para reestablecer el tránsito intestinal, el reservorio gástrico se conecta a un asa de intestino delgado, en la reconstrucción anatómica descrita por el Dr. Roux que semeja a la letra "Y", formando el "asa alimentaria" (AA). La bilis y las secreciones biliopancreáticas continúan su tránsito habitual a través del "asa biliopancreática" (ABP), la cual se une al asa alimentaria para formar un "canal común" (CC). La absorción de los nutrientes se lleva a cabo en el canal comúm, al mezclarse el alimento con las secreciones biliopancreáticas.
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La reducida capacidad del reservorio limita la cantidad de alimento que puede ingerirse, produciendo así la restricción. La parte malabsorptiva de este procedimiento se produce al variar la longitud del asa alimentaria: al aumentar la longitud del asa alimentaria, se reduce la superficie de absorción a nivel intestinal, aumentado así el grado de malabsorción.
La mayoría de los pacientes sometidos a un bypass gástrico
pierden entre el 60 y el 70% del excedente de peso en un promedio de 12 meses, llegando a perder cerca del 95% a los 5 años posteriores a la cirugía. Algunas de las consecuencias de este procedimiento es la deficiencia de proteínas, vitaminas y minerales, por lo que estos pacientes deben llevar un estricto control alimenticio e ingerir suplementos vitamínicos de por vida.
Además de las deficiencias nutricionales, otras de las complicaciones de este procedimiento son la formación de hernias internas, ensanchamiento del reservorio, úlceras y la recanalización del estómago, entre otras. A pesar de estas complicaciones, la alta efectividad de este procedimiento, así como el riesgo relativamante bajo de complicaciones, han colocado a este procedimiento en una posición privilegiada, considerándose como el mejor procedimiento bariátrico disponible en la actualidad.
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Derivación biliopancreática con switch duodenal.
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La derivación biliopancreática con switch duodenal (SD) es una variante de la derivación biliopancreática, y aunque es un procedimiento mixto, su principal mecanismo de acción es gracias a su componente malabsorptivo.
Esta técnica consiste en la reducción de la capacidad del estómago mediante la creación de un reservorio gástrico tubular (RG), tal como sucede con la gastrectomía vertical en manga, y preservando la primera parte del intestino delgado, manteniendo así la función del esfínter pilórico (P).
El componente malabsorptivo de este procedimiento lo constituye la reconstrucción intestinal, la cual consiste en unir la porción final del intestino delgado a la primera parte del mismo, creando un "asa alimentaria" (AA). El resto del intestino se excluye por completo, uniéndose con el asa alimentaria para formar un "canal común" con una longitud de 75 a 150 cm (CC).
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La bilis y los jugos pancreáticos circulan por el intestino excluido (ABP) para mezclarse con el alimento en el canal común, de modo que la absorción de los nutrientes se lleva a cabo en un corto segmento de intestino delgado.
Aunque la restircción que produce la gastrectomía tubular es suficiente para provocar una buena pérdida de peso, el mecanismo responsable de la gran pérdida de peso de este procedimiento es la malabsorción. Como todo procedimiento malabsorptivo, los pacientes sometidos a este tipo de procedimientos tienen un alto riesgo de presentar complicaciones nutricionales y carenciales, por lo que deben ser estrechamente vigilados de por vida.
En la actualidad el switch duodenal ha sido objeto de múltiples estudios por su capacidad para curar la diabetes y el síndrome metabólico, por medio de distintas sustancias que actúan de manera independiente a la pérdida de peso. Aunque la legislación actual de nuestro país no contempla la realización de este tipo de procedimientos, es posible que en un futuro cercano se permita realizar este procedimiento para el tratamiento tanto de la obesidad como de la diabetes en pacientes no obesos.
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